Formulaire d’inscription

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Date de naissance [Obligatoire] :

Téléphone domicile (préciser l’indicatif) :

Téléphone cellulaire :

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Télécopie :

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Documents à joindre

Curriculum vitae [Obligatoire] : ?

Photocopie de votre carte d’identité [Obligatoire] : ?

Attestation de l’employeur principal certifiant votre activité actuelle de journaliste [Obligatoire] : ?

Reportage :

Candidature dans la catégorie [Obligatoire] :

Presse écrite et électronique
Dessin de presse
Radio

Votre reportage [Obligatoire] : ?

Sujet de votre reportage [Obligatoire] :

Date de l’évènement [Obligatoire] :

Lieu du reportage [Obligatoire] :

Preuve de diffusion : ?

Signature

Je déclare avoir pris connaissance du règlement. Je déclare être le seul auteur du reportage présenté dont je garantis l’originalité. Je déclare accepter sans réserve d’aucune sorte les modalités du règlement, tant pour les conditions de participation que d’attribution du prix, dont j’ai reçu une copie avec ce formulaire d’inscription.

Fait à [Obligatoire] :

le : [Obligatoire] :

par : [Obligatoire] : ?

"Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06.01.1978, vous disposez d’un droit d’accès, de suppression et de rectification aux données personnelles vous concernant en nous envoyant un courriel à contact@prix-rfi-rsf-oif.org ou par courrier. Les organisateurs s’engagent à ne pas céder vos coordonnées à un tiers"

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